Cacophonie

Illustration : rovipharm.com

Contrôler les posologies est un élément fondamental de l’acte pharmaceutique. C’est une chose qui nous est particulièrement opposable en cas de problème. Les formes multidoses sont régulièrement sujettes à des surdosages et la population pédiatrique y est particulièrement exposée en raison de la quantité de conditionnements en flacons à administrer en gouttes, pipettes et cuillères en fonction du poids du patient. Dernier en date : le cas du tramadol [1]

Comme vous pouvez le voir sur l’ordo suivante, le message est bien passé :/

A l’officine nous observons des prescriptions rédigées en utilisant une grande diversité de termes,

• une prise,
• une dose,
• une dose-poids,
• une cuillère,
• une cuillère mesure (ou CM),
• une cuillère à café/soupe (ou càc/càs),
• un koala (non ok, c’est pour voir ceux qui lisent en diagonale)
• X mg,
• X mL,
• X gouttes,
• …

Le premier message à retenir pour ne pas faire d’erreur au comptoir : OUVREZ LES BOITES ; regardez, apprivoisez l’animal. Quel est le type de dispositif d’administration, comment est-il gradué ?

Second message : les mL, les doses, les gouttes, les graduations c’est bien joli mais : CONVERTISSEZ EN MILLIGRAMMES !

Cas des pipettes dose-kg

La question à se poser est donc « quelle dose contient chaque dose-kg de la pipette ? ». L’information est parfois notée sur le conditionnement, parfois pas.

Direction le RCP pour récolter les information utiles.

Doliprane pédiatrique 2,4% (PARACETAMOL)

Prenons le cas de la suspension de Doliprane.

• Concentration : 2,4% = 2,4 g / 100 mL
• Contenance par flacon : 100 mL
• Nombre de doses par flacon : 160 doses-kg

Le premier calcul que je vais faire est celui de la quantité de médicament par flacon : 2.400 mg

Viennent ensuite

• la quantité de médicament par dose : 15 mg (2400 mg pour 160 dose donc 15 mg pour une dose)
• Le volume de suspension par dose : 0,625 mL (100 mL pour 160 doses donc 0,625 mL pour un dose)

Applications

Application 1

Avoir un ordre d’esprit vis-à-vis des autres formes : 33 doses – kg ↔ ~500 mg

Et sachant que la posologie max est de 20 mg / dose-kg (soit 80 mg / jour en 4 prises) on peut également comparer aux autres formes pédiatriques de Doliprane (voir illustration ci-dessous)

Application 2

Le volume de suspension par dose permet la conversion mg <> mL. Ce qui aurait pu éviter à un urgentiste de prescrire deux cuillères à café à un nourrisson de cinq mois pesant 6 kg [2]

• 0,625 mL pour 1 kg
• 10 mL équivaut donc à 16 kg soit 240mg (16 x 15) au lieu de 90 mg (15 x 6) pour ce nourrisson de 6 kg (soit 2 x la dose max de 20 mg x 6 = 120 mg)

NB

La poso de 10 mg / kg / prise administrable 6 fois par jour en espaçant les prises de 4 heures existe mais n’est pas applicable avec la pipette de Doliprane. Il y a eu une tentative de commercialisation : Dolstic arrivé en 2013 et retiré en 2015 [3].

Dafalgan pédiatrique 3% (PARACETAMOL)

La suspension de Dafalgan est titrée à 3% en paracétamol là ou le Doliprane l’était à 2,4%. La pipette dose est calibrée pour 15mg/kg donc attention, le volume correspondant n’est pas le même ! Une dose-kg correspond ici à 0,5 mL. L’occasion de rappeler que chaque spécialité est fournie avec un dispositif adapté et que de manière générale, les pipettes ne sont pas interchangeables ! [4]

Advilmed VS Ibuprofène Mylan (IBUPROFENE)

Pour la 427627e fois ces deux spécialités ne sont pas équivalentes ! La concentration est la même mais les pipettes diffèrent en administrant des doses-poids de volume différents !

Outre le problème pharmacologique, la législation interdit la substitution entre ces deux spécialités. Rappelons qu’il faut un groupe générique dans lequel naviguer pour réaliser une substitution. Or Advilmed « n’appartient à aucun groupe générique » [5]

Les antibiotiques

Augmentin® 100 mg / mL (AMOXICILLINE / ACIDE CLAVULANIQUE

Posologie usuelle pédiatrique Pharmacopée française : de 25 mg à 150 mg / kg / 24h (Ne pas dépasser 3.000 mg)

• 1 dose – kg ↔ 26,8 mg (= soit ~80 mg /kg / 24 en trois prises)
• 18 doses – kg ↔ ~500 mg
• 36 doses – kg ↔ ~1.000 mg (équivaut à un sachet adulte)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 36 kg !

***

Orelox® 8 mg / mL (CEFPODOXIME-proxetil)

Posologie usuelle pédiatrique RCP : 8 mg / kg / 24h en 2 prises à 12 heures d’intervalle. Et selon l’indication, ne pas dépasser 200 mg / j (Angine) ou 400 mg / j (otite)

• 1 dose – kg ↔ 4 mg (soit 8 mg/kg/jour en deux prises)
• 25 doses – kg ↔ 100 mg (équivaut à un comprimé adulte)
• 50 doses – kg ↔ 200 mg (équivaut à deux comprimés adulte)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 25 kg et souffre d’une angine et dans tous les cas ne pas dépasser la dose 50 kg !

***

Zinnat® 125 mg / 5mL : 2000mg / 80 mL / 133 doses (CEFUROXIME-axetil)

Posologie usuelle pédiatrique RCP : moins de 17 kg : 30 mg / kg en 2 prises à 12H d’intervalle et plus de 17 kg : 500 mg (jusqu’à 1.000 mg en cas de pneumopathie bactérienne) en 2 prises à 12H d’intervalle

• 1 dose – kg ↔ 15 mg (soit 30 mg/kg/jour en deux prises)
• 17 doses – kg ↔ 250 mg (équivaut à un comprimé adulte)
• 34 doses – kg ↔ 500 mg (équivaut à un comprimé adulte)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 17 kg et ne souffre pas de pneumopathie bactérienne et dans tous les cas ne pas dépasser la dose 34 kg !

***

Oroken® 40 mg ; 100 mg / 5mL (CEFIXIME)

Posologie usuelle pédiatrique RCP : 8 mg / kg / 24h en 2 prises à 12 heures d’intervalle

• 1 dose – kg ↔ 4 mg (soit 8 mg/kg/jour en deux prises)
• 50 doses – kg ↔ 200 mg

Attention donc si l’enfant pèse plus de 50 kg !

***

Naxy® / Zeclar® 25 ; 50 mg / mL (CLARITHROMYCINE)

Posologie usuelle pédiatrique RCP : A partir de 36 mois : 15 mg/kg jusqu’à 1.000 mg en 2 prises.

NB : L’indication de l’AMM est limitée à l’enfant de plus de 3 ans. Entre autre pour des angines documentées à streptocoque A bêta-hémolytique en alternative au traitement par les beta lactamines. Or, chez l’enfant de moins de trois ans les angines sont généralement virales, rarement due à un streptocoque et il n’y a pas de cas de rhumatisme articulaire aigu décrit avant cet âge. L’usage chez un enfant de moins de 36 mois sera donc « hors AMM ».

• 1 dose – kg ↔ 7,5 mg (soit 15 mg/kg/jour en deux prises)
• 66 doses – kg ↔ 500 mg

Attention donc si l’enfant pèse plus de 66 kg !

***

Zithromax® 40 mg / mL : 1500 mg ↔ 37,5 mL ↔ 75 dose (AZITHROMYCINE)

Posologie usuelle pédiatrique RCP : à partir de 36 mois : 20 mg / kg sans dépasser 500 mg en une prise unique pendant 3 jours

NB : L’indication de l’AMM est limitée à l’enfant de plus de 3 ans pour des angines documentées à streptocoque A bêta-hémolytique en alternative au traitement par les beta lactamines. Or, chez l’enfant de moins de trois ans les angines sont généralement virales, rarement due à un streptocoque et il n’y a pas de cas de rhumatisme articulaire aigu décrit avant cet âge. L’usage chez un enfant de moins de 36 mois sera donc « hors AMM ».

• 1 dose – kg ↔ 20 mg (poso max enfant, une seule prise par jour donc)
• 25 doses – kg ↔ 500 mg (2 comprimés adultes)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 25 kg !

***

Josacine® (JOSAMYCINE)

Posologie usuelle pédiatrique Pharmacopée française : 30 à 50 mg / kg / jour en 2 prises

3 spécialités dont la pipette est toujours calibrée pour donner la même dose : Josacine® 125 mg /5 mL ; Josacine® 250 mg /5 mL ; Josacine® 500 mg /5 mL

• 1 dose – kg ↔ 25 mg (soit 50 mg/kg/jour en deux prises)
• 5 dose – kg ↔ 125mg
• 20 dose – kg ↔ 500mg
• 40 dose – kg ↔ 1000mg (poso max adulte)

Attention donc si l’enfant pèse plus de 40 kg !

***

Vogalene® 0,1 % : 150 mL ↔ 150 mg ↔ 455 doses (METOPIMAZINE)

Posologie usuelle pédiatrique Pharmacopée française : 0,5 à 1 mg / kg / prise
Posologie usuelle pédiatrique RCP :  

• jusqu’à 12 ans : 1mg / kg jusqu’à 15 mg en 3 prises (de 5 mg max)
• à partir de 12 ans : 1mg / kg jusqu’à 30 mg en 3 prises (de 10 mg max)

Modalités du sirop

• 1 dose – kg ↔ 0,33 mg
• 15 doses – kg ↔ 5 mg (= 5mL = une cuillère à café = un suppositoire)
• 22,5 doses – kg ↔ 7,5 mg (= un lyoc)
• 30 doses – kg ↔ 15 mg (= 2 cuillères à café)

Attention donc aux enfants de mois de 12 ans de plus de 15 kg et à partir de 12 ans si plus de 30 kg !

***

Cas des pipettes en mL

Attention danger, ces pipettes ressemblent à des pipettes poids et l’étourdi risque d’administrer des doses supérieures à la normale !

Atarax® 2mg / mL : 200 mL ↔ 400mg (HYDROXYZINE)

Posologie usuelle pédiatrique Pharmacopée française : répartir 1 mg /kg / jour sans dépasser 100 mg

Modalités

• j’ai 2 mg dans une graduation 1 mL
• Par jour, pour 1 kg il me faut 1 mg soit 0,5 mL (une demie graduation)
• Donc par jour pour X kilos j’aurais une poso à X mg et donc à X/2 mL
• NB : Pour 25 kg j’ai 25 mg et donc à 12,5 mL (= 1 comprimé adulte)
• NB : Pour 50 kg j’ai 50 mg et donc à 25 mL (= 2 comprimés adultes, poso max par prise)

Si on utilise la pipette comme une pipette poids (10mL pour 10 kg par exemple), alors la dose reçue sera le double de la posologie normale

Attention donc si l’enfant pèse plus de 50 kg !

***

Cas des pipettes en mg

Loxapac® 25 mg/mL  : 30mL / 750mg  (LOXAPINE)

SERINGUE GRADUEE EN MG de 5 en 5 jusqu’à 25 mg

Solian® 100 mg/mL  : 60mL / 6000mg  (AMISULPRIDE)

SERINGUE graduée EN MG de 50 en 50 jusqu’à 500 mg

Cas des pipettes compte gouttes

Celestene® 0,05%  : 100mL / 50mg / 4000 gouttes (BETAMETHASONE)

Posologie usuelle pédiatrique RCP :  

• Traitement d’attaque : 0,075 mg/kg/jour, soit 6 gouttes/kg/jour à 0,3 mg/kg/jour de bétaméthasone, soit 24 gouttes/kg/jour (0,5 à 2 mg/kg/jour équivalent prednisone).
• Traitement d’entretien : 0,03 mg/kg/jour (soit 3 gouttes/kg/jour).

En pratique on voit souvent du 10 gouttes/kg/jour parceque c’est plus facile à calculer comme ça

Modalités de la solution buvable 0,05% (NB ça veut dire 0,05 g pour 100 mL)

• 1 goutte ↔ 0,0125 mg ↔ 0,025 mL
• 3 gouttes ↔ 0,0375 mg ↔ 0,075 mL (NB : RCP arrondi 3gtt ↔ 0,03 mg)
• 4 gouttes ↔ 0,05 mg ↔ 0,10 mL
• 6 gouttes ↔ 0,075 mg ↔ 0,15 mL
• 10 gouttes ↔ 0,125 mg ↔ 0,25 mL
• 24 gouttes ↔ 0,3 mg ↔ 0,6 mL
• 40 gouttes ↔ 0,5 mg ↔ 1 mL

En pratique avec les 10 gouttes/kg/jour faciles à calculer on se trouve à faire du 0,125 mg/kg. C’est tellement tout le temps fait comme ça qu’il ne faudra pas prendre peur à la vue d’une moins courante poso de 20 gouttes/kg/jour puisqu’on pourrait encore monter jusqu’à 24 gouttes/kg/jour.

***

Topalgic® 100mg/mL : 10mL / 1000mg / 400 gouttes (TRAMADOL)

Posologie usuelle pédiatrique RCP :  

• initiation recommandée à 0,5 mg / kg par prise
• augmentation progressive jusqu’à maximum 2mg/kg/prise
• maximum 100 mg/prise
• maximum 4 prises par jour espacées de 6 heures (soit 8mg / kg / jour)

Modalités de la solution buvable 100 mg / mL

• 1 goutte ↔ 2,5 mg ↔ 0,025 mL
• 4 gouttes ↔ 10 mg ↔ 0,1 mL
• 40 gouttes ↔ 100 mg ↔ 1 mL

Je propose ce tableau comme outil de dispensation du nombre de gouttes PAR PRISE

***

Vogalène® 0,4% : 30mL / 120mg / 1200 gouttes (METOPIMAZINE)

Posologie usuelle pédiatrique Pharmacopée française : 0,5 à 1 mg / kg / prise
Posologie usuelle pédiatrique RCP :  

• jusqu’à 12 ans : 1mg / kg jusqu’à 15 mg en 3 prises (de 5 mg max)
• à partir de 12 ans : 1mg / kg jusqu’à 30 mg en 3 prises (de 10 mg max)

Modalités de la solution

• 10 goutte ↔ 1 mg
• 50 gouttes ↔ 5 mg (=1/3 de la poso max enfant > 6 ans)

NB : la base de données publique indique : « Ce médicament n’est ou ne sera bientôt plus disponible sur le marché. « 

***

Haldol® 2mg/mL : 30mL / 60mg / 1200 gouttes (HALOPERIDOL)

Posologie usuelle RCP : selon les indication on retrouve des posologies de  0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg, 10 mg par jour

Modalités de la solution

• 1 goutte ↔ 0,1 mg
• 10 gouttes ↔ 1 mg (un comprimé à 1 mg)
• 20 gouttes ↔ 2 mg
• 50 gouttes ↔ 5 mg (un comprimé à 5 mg)
• 100 gouttes ↔ 10 mg

Par rapport aux comprimés, la solution avec compte-gouttes permet l’administration de doses uniques inférieures à 1 mg.

D’après le RCP, la solution avec compte-gouttes est destinée à être utilisée pour les doses uniques allant JUSQU’A 2 mg d’halopéridol. (NB : mais ça c’était avant la disparition de la solution avec pipette en mg).

Le RCP propose ce tableau

« La seule forme orale adaptée à l’administration de doses supérieures à 2 mg est Haldol comprimé »

Vous voulez malgré tout convertir une prescription en mg vers des gouttes ? Si 1 mg correspond à 10 goutes alors X mg correspondent à 10 fois X gouttes

Vous avez une prescription en mL à convertir en gouttes ? Si 1 mL correspond à 20 goutes alors X mL correspondent à 20 fois X gouttes

***

Largactil® 40 mg/mL  (4%) : 30mL / 1200mg  (CHLORPROMAZINE)

1 goutte correspond à 1 mg

***

Laroxyl® 40mg/mL : 20mL / 800mg / 800 gouttes (AMITRIPTYLINE)

Le 29 mars 2021, le dispositif compte-gouttes a été remplacé par une seringue doseuse graduée de 10 mg à 80 mg, par intervalle de 5 mg, afin de diminuer le risque d’erreur médicamenteuse PUIS le 19 juillet 2021 le dispositif compte goutte est revenu parceque la seringue en mL c’était pas génial génial en fait pour donner des faibles doses.

1 goutte correspond à 1 mg d’amitriptyline

***

Lysanxia® 15 mg/mL  : 20mL / 300mg / 600 gouttes (CLOAZEPAM)

1 goutte correspond à 0,5 mg

***

Rivotril® 2,5 mg/mL (0,25%)  : 20mL / 50mg / 500 gouttes (CLONAZEPAM)

1 goutte correspond à 0,1 mg

***

Tercian® 40 mg/mL (4%)  : 30mL / 1200mg / 1200 gouttes (CYAMEMAZINE)

1 goutte correspond à 1 mg

***

Theralene® 40 mg/mL (4%) : 20mL / 200mg / 600 gouttes (ALIMEMAZINE)

1 goutte correspond à 1 mg

***

Valium® 10 mg/mL (1%) : 20mL / 200mg / 600 gouttes (DIAZEPAM)

Posologie RCP :

• La posologie habituelle chez l’adulte dans l’anxiété est de 5 à 20 mg par jour
• En psychiatrie: 20 à 40 mg par jour.

Modalités de la solution

• 1 goutte ↔ 0,33 mg
• 3 gouttes ↔ 1 mg
• 6 gouttes ↔ 2 mg (un comprimé à 2 mg)
• 15 gouttes ↔ 5 mg (un comprimé à 5 mg)
• 30 gouttes ↔ 10 mg (un comprimé à 10 mg)

***

AUTRES

Bon vous avez compris le principe.

On pourra s’aider du tableau suivant réalisé par @Vidalactu

Cas des cuillères exotiques

Primalan® 0,5 mg / mL avec cuillère de 2,5mL (MEQUITAZINE)

• 1,25 mg / 5 kg ↔ 2,5 mL / 5 kg ↔ 1 CM / 5 kg
• 10 mg / 40 kg ↔ 20 mL / 40 kg ↔ 8 CM / 40 kg (= 1 comprimé adulte)

Usuellement PAR JOUR 1 CM par tranche de 5 kg avec maximum 8 CM /j

***

1. ANSM, 2016 : Solution buvable de tramadol chez l’enfant : attention aux erreurs médicamenteuses – Point d’information
2. 20 minutes, 11/10/16 : Un bébé décède à la suite d’une surdose de Doliprane
3. DOLSTIC 100 mg/ml solution buvable
4. ANSM, 25/11/2013 : Pipettes et autres dispositifs d’administration des solutions buvables : attention aux erreurs – Point d’Information
5. Fiche info de l’AdvilMed 20mg/mL sur la base de donnée public des médicaments